Patologie
DISCOPATIA: con il termine di discopatia si intende una serie di modificazioni che intervengono sulle strutture del disco intervertebrale. Tali cambiamenti strutturali colpiscono una considerevole percentuale della popolazione adulta nel mondo occidentale e tendono tipicamente a localizzarsi a livello lombare e cervicale. Queste due porzioni di colonna infatti sono dotate di maggiore mobilità rispetto al tratto dorsale e sacrale e pertanto subiscono più sollecitazioni. In particolare l’assunzione di scorrette posture e l’esecuzione di movimenti sbagliati comporta lo sviluppo di eccessive forze meccaniche in tali sedi, accelerando il processo di alterazione discale. Le discopatie comprendono:
Discopatieda dove nasce il dolore
DEGENERAZIONE DISCALE
Progressiva ed irreversibile disidratazione della struttura centrale del disco vertebrale, detta nucleo polposo. Esso è costituito prevalentemente da acqua e proteoglicani e svolge un importante ruolo di ammortizzatore, riuscendo pertanto a contrastare le diverse forze che si generano fra le rigide strutture ossee. La progressiva disidratazione del nucleo polposo porta ad un’alterazione della biomeccanica del disco che non è più in grado pertanto di neutralizzare in modo efficace le forze che si sviluppano in tali sedi. Questo comporta due conseguenze principali. La prima si manifesta a livello del disco il quale, non svolgendo in modo adeguato il proprio ruolo, subisce ulteriori modificazioni ultrastrutturali fino alla fissurazione ed allo sfiancamento oltre il margine del corpo vertebrale. La seconda conseguenza si verifica a livello delle strutture osseo-legamentose della colonna vertebrale. Tali strutture vanno infatti incontro ad una progressiva degenerazione artrosica con lo sviluppo di osteofiti, effetto diretto di una maggiore sollecitazione meccanica subita.
PROTRUSIONE DISCALE
Vero e proprio sfiancamento simmetrico ovvero asimmetrico del disco rispetto al margine del corrispettivo corpo vertebrale. La porzione di disco protrusa può andare incontro a processi degenerativi di natura calcifica. La protusione può impegnare il canale vertebrale e i forami di coniugazione, riducendone il diametro e comprimendo le strutture nervose in esse contenute.
ERNIA DISCALE
Fuoriuscita di porzioni di nucleo polposo, di dimensioni variabili, dall’annulus fibroso in cui è normalmente contenuto. La porzione di disco erniata può causare fenomeni compressivi sulle diverse strutture nervose, causando dapprima semplice infiammazione e successivamente sofferenza neuronale che, nei casi più gravi, può divenire, se non trattata, irreversibile. Il nucleo polposo tende ad erniare attraverso piccole soluzioni di continuo che si sviluppano nell’annulus. A seconda della sede della fuoriuscita del nucleo polposo, l’ernia viene descritta come: ernia mediana, paramediana, postero-laterale, intraforaminale ed extraforaminale. E’ infine ulteriormente distinta in ernia contenuta, espulsa e migrata a seconda dei rapporti anatomici che il materiale erniato descrive con il legamento longitudinale posteriore, struttura che unisce posteriormente i diversi corpi vertebrali.
Il mal di schiena è una patologia estremamente diffusa nella popolazione; diversi studi in letteratura riportano infatti elevate percentuali di incidenza della condizione.
Si stima infatti che l’incidenza annuale della prima manifestazione di dolore a livello della colonna, in particolare a livello del tratto lombare, sia di circa 6.3%-15.4% mentre se si considera il dolore lombare di qualsiasi genere, tale range di percentuale sale fino al 36%.
Tuttavia si registrano percentuali di remissioni della condizione ad un anno comprese fra 54 ed il 90% pur con elevata probabilità di recidiva ad un anno (24-80%) (1).
In generale si può affermare che il 50-80% della popolazione adulta abbia un episodio di mal di schiena almeno una volta nella vita (2) e che il numero dei soggetti colpiti da tale condizione sia notevolmente incrementata rispetto al decennio scorso considerando l’intera popolazione adulta maschile e femminile.
In Italia il 5.91% della popolazione è affetta da mal di schiena cronico.
I differenti valori nelle percentuali riportate trovano giustificazione nell’estrema variabilità delle condizioni che predispongono allo sviluppo della patologia.
In primo luogo l’età: si stima infatti che la massima incidenza della condizione si verifichi nella terza decade e la percentuale cresca con l’aumentare dell’età fino ai 60-65 anni per poi progressivamente scemare.
Altri importanti fattori di rischio predisponenti lo sviluppo di mal di schiena possono essere:
- Le attività lavorative o sportive specialmente qualora comportino continue sollecitazioni del rachide (ad esempio il sollevamento di pesi, l’esecuzione di movimenti di torsione e trazione della colonna specie se reiterati) soprattutto se svolte scorrettamente senza che la colonna venga mantenuta in asse;
- lo scarso allenamento fisico;
- l’eccessiva sedentarietà;
- l’eccesso ponderale;
- l’assunzione di posture obbligate e/o scorrette per lunghi periodi di tempo;
- le vibrazioni e microtraumi trasmesse al corpo in conseguenza generalmente di particolari attività lavorative.
Oltre al forte impatto epidemiologico, la patologia ha anche un peso rilevante sull’economia dei paesi sviluppati sia in termini di costi sanitari (si stima che in Germania il costo annuale diretto per il solo mal di schiena a sede lombare sia superiore ai 7000 euro per persona (3) sia in termini di assenteismo dal lavoro e ridotta capacità produttiva della popolazione affetta. Il mal di schiena infatti può seriamente limitare lo svolgimento delle normali attività lavorative e ricreative riducendo anche in maniera significativa la qualità di vita degli individui che ne soffrono. Circa il 15% dei permessi lavorativi sono richiesti per presenza di mal di schiena che rappresenta inoltre la seconda causa di visita medica.
Le discopatie causano, a seconda della loro localizzazione, una compressione sia della radici nervose, da cui originano i nervi periferici, sia del midollo spinale. La compressione delle radici nervose è causa di dolore in corrispondenza del territorio radicolare coinvolto. Questo sintomo è tipicamente accentuato dalla mobilizzazione del rachide e dall'esecuzione di sforzi fisici che vanno ad aumentare il carico sul disco.
Oltre al dolore si assiste alla presenza di contrattura della muscolatura paravertebrale, a sua volta causa di dolore.
Altro sintomo tipico sono le parestesie cioè la comparsa di formicolii in corrispondenza del distretto muscolo-cutaneo innervato dal nervo interessato. Con la progressione del danno in sede radicolare alle parestesie si associa una condizione di ridotta sensibilità del territorio periferico innervato del nervo coinvolto (ipoestesia) fino all’insorgenza di completa ed irreversibile perdita di sensibilità (anestesia).
Infine, nei quadri di maggiore compromissione neurologica, si può verificare una compromissione motoria con deficit di intensità variabile in relazione alla gravità del danno a livello radicolare che nei casi più gravi può risultare irreversibile causando una paralisi muscolare con atrofia dei fasci muscolari stessi. La comparsa di deficit motorio è sempre spia di condizioni di marcato danno neuronale dal momento che le fibre nervose che innervano il muscolo sono dotate di una resistenza intrinseca maggiore rispetto alle fibre sensitive. Infatti tipicamente il deficit motorio insorge successivamente alla comparsa di dolore, parestesie ed ipostesie ed è pertanto spesso assente nelle fasi iniziali di patologia. Altro segno di sofferenza neuronale è la riduzione fino alla completa assenza dei riflessi osteo-tendinei.
Questa triade sintomatologica (dolore, iperestesie e deficit motorio) si manifesta lungo il decorso dei nervi periferici coinvolti a livello della colonna e pertanto si distribuisce a carico di particolari regioni corporee. La semplice analisi topografica periferica permette di individuare la radice colpita e quindi il segmento vertebrale corrispondente all’emergenza della radice stessa. In pratica la compressione delle radici cervicali è causa di sintomatologia a carico dell’arto superiore omolaterale, la compressione delle radici in corrispondenza del tratto lombare è causa di lombosciatalgia o sciatalgia a carico dell’arto inferiore omolaterale. L’esame obiettivo e l’esecuzione di esami strumentali (TC e RMN) consentono un inquadramento clinico corretto permettendo di effettuare una diagnosi differenziale verso altre condizioni patologiche che possono determinare una compressione radicolare: come nei processi tumorali a carico delle vertebre e delle componenti di rivestimento del midollo spinale e delle radici (meningiomi), oppure nei processi degenerativi della colonna (artrosi ed osteoporosi), o da altre patologie neuronali periferiche (mono-polineuropatie).
1- Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):769-81.
2- Rubin DI. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neuroclin. 2007 May;25(2):353-71.
3- Juniper M, Le TK, Mladsi D. The epidemiology, economic burden, and pharmacological treatment of chronic low back pain in France, Germany, Italy, Spain and the UK: a literature-based review. Expert Opin Pharmacother. 2009 Nov;10(16):2581-92.